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Dr. Kadri Dental Office
5841 Malden Rd Unit 174,
LaSalle, ON
N9H 1S3
Telephone: (519) 962-9222

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The above named patient(s) have recently become patient(s) at our office. I understand that you may have records/radiographs, would you kindly forward the patient's Odontogram, note history, specialist's reports, pre-determinations for any treatment in progress and copies of the treatment records from the last five years. If records are digital, please email them to [email protected], if not please mail or fax.

Date of NP Exam

Date of Last Recall *Office Use Only*

Pan

BW's

I hereby release my Dental/Medical records and radiographs

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